Persoonlijke gegevens

Naam (verplicht)

(Tussenvoegsel) en Achternaam (verplicht)

Geslacht (verplicht)

ManVrouw

Geboortedatum (verplicht)

Straat + huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Uw e-mail (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Wanneer heb je bij ons een afspraak? (verplicht)

Vragenlijst gebit en gebitsverzorging

1. Hoe vaak poetst u gewoonlijk uw tanden?

<1 keer per dagEén keer per dagTwee keer per dag

2. Als u nog eigen tanden of kiezen hebt, wat is de toestand van uw gebit, denkt u?

Geen gaatjes en/of tandvleesontstekingenEnkele onbehandelde gaatjes en/of tandvleesontstekingenVeel onbehandelde gaatjes en/of tandvleesontstekingen

3. Heeft u een ‘eigen’ tandarts of tandartspraktijk waarbij u staat ingeschreven?

JaNee

4. Hoe vaak heeft u de afgelopen vijf jaar een tandarts bezocht voor controle en/of behandeling?

Geen enkele keerTussen de 1-4 keer(minder dan 1 keer per jaar)Tussen de 5-10 keer (1 á 2 keer per jaar)

5. Hoe "tevreden" bent u momenteel over hoe uw gebit er uitziet als u lacht?

TevredenNiet tevreden, maar ook niet ontevredenOntevreden

6. Heeft u ooit een cosmetische ingreep aan uw tanden laten uitvoeren?

Nee, nooit1 keer2 keer3-5 keer

7. Om welk soort cosmetische ingreep aan uw tanden ging het?

Uw tanden bleken/witter laten makenWitte ‘schildjes’ laten aanbrengenKronen op uw tanden laten zetten