Vragenlijst

Home / Vragenlijst

Voorbereiding op de consult

Ter voorbereiding op uw behandeling is het verstandig dat u de volgende vragenlijst invult.

Persoonlijke gegevens

Naam (verplicht)

(Tussenvoegsel) en Achternaam (verplicht)

Geslacht (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Straat + huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Uw e-mail (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Wanneer heb je bij ons een afspraak? (verplicht)

Vragenlijst gebit en gebitsverzorging

1. Hoe vaak poetst u gewoonlijk uw tanden?

2. Als u nog eigen tanden of kiezen hebt, wat is de toestand van uw gebit, denkt u?

3. Heeft u een ‘eigen’ tandarts of tandartspraktijk waarbij u staat ingeschreven?

4. Hoe vaak heeft u de afgelopen vijf jaar een tandarts bezocht voor controle en/of behandeling?

5. Hoe "tevreden" bent u momenteel over hoe uw gebit er uitziet als u lacht?

6. Heeft u ooit een cosmetische ingreep aan uw tanden laten uitvoeren?

7. Om welk soort cosmetische ingreep aan uw tanden ging het?